TISS 4.0 – O QUE MUDOU NAS AUTORIZAÇÕES

Nas postagens anteriores sobre a atualização da TISS 4.0, acompanhamos as mudanças gerais nas guias TISS, a estrutura de envio de documentos, e as mudanças realizadas na segurança e privacidade baseadas na lei geral de proteção de dados. A seguir, na quarta parte da nossa série sobre a nova TISS, analisaremos as estruturas de autorizações e o que mudou com a chegada da nova atualização.


O que são autorizações ?

O processo de autorização se inicia quando o prestador de serviços de saúde realiza a solicitação de autorização da operadora para que o beneficiário possa realizar algum determinado procedimento. Desta forma, é necessário identificar o beneficiário, o prestador solicitante, executante e os procedimentos ou itens assistenciais para os quais está sendo solicitada esta autorização. Vale lembrar que podem ser necessários ainda, certos esclarecimentos quanto a situação de saúde do beneficiário com vistas à autorização do procedimento solicitado.


Definições da TISS para as autorizações

Vamos agora visualizar na íntegra as definições da TISS para as estruturas de autorização e quais suas funções:

Solicitação de autorização: é a mensagem enviada pelo prestador para a operadora solicitando autorização para realização de algum serviço de saúde. Todos os procedimentos e itens assistenciais enviados na Solicitação de autorização devem constar na respectiva Autorização de serviços, inclusive aqueles que não tiverem sido autorizados.

Autorização de serviços: é a mensagem de resposta da operadora para o prestador a um pedido de autorização para execução de serviço de saúde.

Solicitação de status de autorização: é a mensagem do prestador para a operadora solicitando uma resposta a uma solicitação de autorização enviada anteriormente.

Lote de anexos: É a mensagem do prestador para a operadora para o envio de solicitação de autorização de procedimentos de quimioterapia, radioterapia e OPME. E ainda: o envio do anexo de situação inicial de odontologia se houver necessidade do envio deste anexo e em separado da guia principal de cobrança de odontologia.

Situação da autorização: é a mensagem da operadora para o prestador informando se a autorização do serviço de saúde foi ou não concedida, ou ainda se encontra em análise pela operadora. A mensagem de Situação do Pedido de Autorização não tem guia padronizada no plano de contingência.

Recebimento anexos: é a mensagem da operadora para o prestador fornecendo um protocolo de recebimento da mensagem de lote de anexos.

Cancelamento de guia: é a mensagem do prestador para a operadora que solicita o cancelamento de uma guia, lote de guia, ou recurso de glosas enviadas anteriormente.

Recibo do cancelamento de guia: é a mensagem da operadora para o prestador com a confirmação, ou não, do cancelamento de uma guia, lote de guias ou recurso de glosa.


O que mudou com a chegada da nova atualização ?

Foram incluídos os campos código e descrição do motivo de negativa, na mensagem de Autorização para realização de procedimentos – Autorização de serviços de odontologia;

– Foi incluído o campo Identificador de cobertura especial nas seguintes mensagens: Solicitação de autorização para realização de procedimentos de SP/SADT;

Foram alteradas sete (7) condições de preenchimento que passaram de ‘’Obrigatório’’ para ‘’Condicionado’’ (veja na íntegra no link ao final da postagem);

Exclusão do nome de beneficiário em Solicitação de autorização para realização de procedimentos e Solicitação de status de autorização;

Exclusão do nome do contratado executante em: Autorização para realização de procedimentos, Situação do status de autorização, e Solicitação de autorização para realização de procedimento;

Exclusão dos campos Nome do titular do plano e Telefone do beneficiário em Solicitação de autorização para realização de procedimentos.

Lembrando que as exclusões se baseiam na nova lei geral de proteção de dados. Você pode encontrar mais informações sobre o assunto na postagem anterior da nossa série sobre a TISS 4.0 e a LGPD clicando aqui. 


Fonte: Site da ANS