As Glosas

Glosa médica é o termo que se refere ao não pagamento, por parte dos convênios, de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional liberal da área de saúde.

Onde existe risco de glosas?

A Glosa Médica-hospitalar é a exclusão do pagamento por parte do convênio de valores faturados  pelos prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros). Em tempos de contenção de despesas, é uma prática cada vez mais comum de fiscalização das instituições de saúde que oferecem atendimento aos pacientes dos convênios de saúde suplementar.

As glosas estão geradas por uma série de motivos que variam desde a falta de documentação adequada, valores divergentes de cobrança bem como o faturamento itens ou quantidades que fogem às boas práticas médico-hospitalar.

As glosas podem ser de 3 tipos: Administrativas, técnicas ou lineares.

As Glosas Administrativas são as mais comuns e tem a caraterísticas de serem geradas por falhas no processo administrativo, como por exemplo: 

  • Ausência ou preenchimento incorreto das guias de autorização;
  • Valores do ítens fora da faixa acordada nos contratos;
  • Códigos de procedimentos incorretos;
  • Datas dos atendimentos fora dos prazos de atendimento;
  • etc.

Já as Glosas Técnicas ocorrem em função de algum procedimento médico inadequado ou que não sigam as boas práticas médico-hospitalares, como por exemplo:

  • Falta de checagem medicamentos;
  • Falta descrição dos procedimentos cirúrgicos;
  • Falta evolução da equipe de assistência;
  • Procedimentos realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
  • Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente;
  • Falta de prescrição de procedimentos ou medicamentos;
  • etc.

Ainda existem as Glosas Lineares que são aquelas que geradas pelas operadoras de maneira ampla e irrestrita, sem qualquer justificativa aos prestadores, mesmo que esses tenham atendida a todas as exigências contratuais e as boas práticas médicas. Essa conduta pode ser caracterizada como prática irregular e a operadora pode sobre medidas regulatórias por parte da ANS.

A IA na Saúde

O setor de saúde vem se beneficiando constantemente com os robôs e com a inteligência artificial. As aplicações são inúmeras, desde a utilização de robôs para a realização de cirurgias a distância até  atividades rotineiras como a análise de imagens para o auxilio em diagnósticos e a recomendações de terapias.

Do lado do paciente, o uso de chatbots alimentados pela IA estão oferecendo o acesso as informações de forma mas rápida e fácil, melhorando os cuidados e reduzindo a pressão sobre os sistemas de saúde, onde existe um excesso de trabalho e a falta de profissionais disponíveis.

E agora pela primeira vez a inteligência artificial está sendo empregada também para auxiliar o setor de contas médicas, através da simulação do pensamento de um auditor é possível apontar as melhorias necessárias para evitar problemas com o faturamento junto aos planos de saúde.

O futuro está aí ! 

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