Negociação das contas médicas ou consenso

Antes de enviar a fatura, o hospital e a operadora de saúde podem realizar discussões e negociações das contas médicas para alinhar os termos e condições relacionados à conta médica.

Essa negociação, também chamada de consenso, normalmente ocorre presencialmente, na sede de uma das partes, e objetiva resolver pendências, esclarecer dúvidas para chegar a um acordo mútuo em relação à cobrança dos serviços prestados.

Aspectos abordados no consenso

Durante esse processo de negociação prévia ao faturamento, as partes podem abordar vários aspectos, tais como:

• Taxas e honorários: O hospital pode apresentar uma estrutura de taxas e honorários pelos serviços prestados. A operadora de saúde pode analisar esses valores e negociar para que sejam alinhados com as taxas previamente acordadas ou com os valores de mercado estabelecidos.
• Cobertura e elegibilidade: A operadora de saúde pode revisar a fatura para verificar se os serviços são cobertos pelo plano e se o paciente é elegível para receber o reembolso.
• Políticas e diretrizes: As operadoras de saúde têm políticas e diretrizes específicas em relação aos reembolsos e à cobertura de determinados serviços. Durante a negociação, essas políticas podem ser discutidas e ajustadas, se necessário, para chegar a um acordo entre as partes.
• Descontos e acordos: Em algumas situações, hospitais e operadoras de saúde podem ter acordos especiais ou descontos pré-estabelecidos. Durante a negociação, esses acordos podem ser aplicados para determinar os valores a serem pagos pelo plano de saúde.
• Revisão e apelação: Se houver divergências significativas entre as partes em relação à fatura ou ao reembolso proposto, pode haver um processo de revisão ou apelação para resolver as questões pendentes.

Riscos e custos do consenso

Apesar de ser um processo produtivo e importante, uma vez que as principais divergências nas contas são resolvidas antes do faturamento, a tarefa de consenso muitas vezes é custosa, tanto para o prestador quanto para a operadora, pelos seguintes motivos:

• Custo do deslocamento do auditor para a sede da prestadora;
• Dificuldade em agendar um horário comum para a negociação entre os profissionais;
• As negociações são anotadas com papel e caneta, muitas vezes o rabiscando um espelho de conta, o que torna o processo frágil e suscetível a erros;
• Custo com Impressão (espelho de contas, prontuários, etc);
• Digitação e impressão de capeantes em papel das negociações;
• Risco de disponibilizar informações indevidas entre as partes, seja por email ou papel (LGPD);
• Retrabalho da equipe de faturamento do prestador no ajuste das contas;
• Risco de que os ajustes acordados serão efetivamente ajustados e faturados.

Melhoria do processo e o consenso eletrônico

Muitos prestadores de saúde estão num segundo momento, ou seja, estão utilizando a tecnologia e a internet para fazer a negociação na forma de um consenso eletrônico.

Tanto os auditores das operadoras, quanto dos prestadores deixam de lado o papel e a caneta e passam a fazer os apontamentos num software que oferece o Consenso Eletrônico, possibilitando que as partes negociem de forma totalmente digital a conta hospitalar.

As principais vantagens do consenso eletrônico são:

• Todo o trabalho é feito remotamente, ou seja, os auditores não precisam se reunir presencialmente;
• Cada parte analisa e responde os questionamentos no seu tempo, não sendo necessário agendar um horário para a fazer a negociação;
• Economia com impressões e papel, uma vez que a conta e as informações são analisadas de forma eletrônica;
• Garantia que o que foi acordado será efetivamente cobrado;
• Eliminação de planilhas e emails, que muitas vezes se perdem durante o processo.
• Possibilidade de geração de um capeante eletrônico;
• Segurança quanto a disponibilização de informações indevidas;
• Possibilidade de acompanhar em gráficos gerenciais a evolução da negociação de cada auditor, tanto do convênio quanto do lado do prestador.

Para entender melhor ...

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