De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a Saúde Suplementar vem passando por um momento crítico no país. Somente nos três primeiros trimestres do último ano, o setor acumulou um prejuízo operacional de R$ 11 bilhões.
Esse cenário se agrava ainda mais diante das fraudes na saúde. Por ano, estima-se que o mercado tenha um impacto de R$ 28 bilhões com fraudes e desperdícios, conforme aponta o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
Inúmeros casos de fraude na saúde
Um caso recente divulgado na mídia apontou o Grupo CCR como vítima do uso indevido do plano de saúde. De acordo com uma investigação interna, as fraudes custaram pelo menos R$ 12 milhões aos cofres do conglomerado nos últimos cinco anos.
A maioria das fraudes ocorreu em São Paulo e na Bahia, com 12 procedimentos fraudulentos, incluindo tratamentos de estética, emagrecimento, RPG e acupuntura. O Grupo CCR demitiu mais de 100 profissionais por uso indevido do benefício de reembolso do plano de saúde oferecido aos colaboradores.
Situação semelhante aconteceu no mês passado, no Itaú, com a demissão de 80 funcionários. Segundo o banco, houve má conduta dos trabalhadores no pedido de reembolso de consultas e procedimentos.
Outro caso ocorrido em 2022, onde a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 14 grupos de planos de saúde, formalizou às autoridades uma denúncia de um possível esquema de fraudes contra os planos de saúde (Amil, Bradesco Saúde, Porto Saúde e Sul América).
De acordo com a instituição, foram apresentadas notas fiscais para pedidos de reembolso que atingem aproximadamente R$ 40 milhões. Ao todo, foram identificadas 179 empresas contratantes de fachada, 579 beneficiários e 34.973 solicitações de reembolsos.
Principais tipos de fraude
A FenaSaúde criou uma lista de algumas formas que os beneficiários podem, conscientemente ou não, facilitar a ocorrência de fraudes sobre os convênios:
- Uso de dados pessoais de terceiros
Assim como a senha do banco, o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do plano de saúde devem ser confidenciais para evitar que terceiros acessem as informações pessoais e utilizem de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados.
- Empréstimo de carteirinha
A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime.
- Fracionamento de recibo
Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta.
- Informações falsas na contratação do plano
A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, é fraude.
- Reembolso assistido ou auxiliado
O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso.
- Reembolso sem desembolso
Muitas vezes o beneficiário é estimulado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. No entanto, para que o beneficiário tenha direito ao reembolso, é necessário que tenha pago previamente os valores dos serviços de saúde.
- Falso estado clínico
A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos -, além de ser fraude, muitas vezes coloca a saúde do paciente em risco.
- Golpes virtuais
A criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos de planos de saúde é outro crime que merece atenção. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.
Ação das entidades
Nesta segunda-feira (10/4), a ANS anunciou que estuda modificar a estrutura da Diretoria de Fiscalização (DIFIS) para ajudar a prevenir infrações. Porém, segundo o presidente Sr. Paulo Rebello, há uma dificuldade de percepção da fraude por parte da agência. “Precisamos da informação, no caso, por parte da operadora para que a gente possa detectar também, porque só com a nossa busca ativa, só com a nossa fiscalização, não conseguimos detectar”, destaca.
Rebello explica que, quando uma operadora não comunica as suspeitas de fraude, a agência recebe somente a Notificação de Investigação Preliminar (NIP) do beneficiário e não tem uma versão do ocorrido do plano. A NIP de um paciente pode gerar a suspensão de comercialização de um produto, ou uma multa para a operadora.
No dia 15/03, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) lançou a campanha “Saúde sem Fraude”. É uma ação importante que visa divulgar informações sobre o tema para sensibilizar os beneficiários do plano de saúde.
Informações adicionais podem ser obtidas no site https://saudesemfraude.com.br.
A tecnologia aliada na prevenção
A tecnologia também é uma ferramenta importante na redução de fraudes, pois ajuda na detecção de padrões suspeitos na conta médica e na identificação de irregularidades. Algoritmos de aprendizado de máquina podem ser treinados para analisar grandes conjuntos de dados e identificar anomalias ou comportamentos fora do comum.
Além disso, a operadora pode utilizar dispositivos portáteis como tablets para fazer a auditoria "in loco" e apontar inconformidades ou observações que podem ser levadas em consideração na hora de fazer o pagamento.
Essas tecnologias, dentre outras ajudam a reduzir as fraudes em convênios médicos além de aumentar a eficiência dos processos e aprimorar a segurança dos dados.
Entre em contato com a equipe do Doutor Marvin e entenda o que podemos fazer para reduzir as fraudes nas instituições de saúde.
Fonte:
www.infomoney.com.br/minhas-financas/quem-perde-com-fraudes-contra-planos-de-saude-veja-como-a-pratica-afeta-do-usuario-ao-convenio
www.saudesemfraude.com.br
www.fenasaude.org.br/noticias/no-dia-do-consumidor-fenasaude-lanca-campanha-educativa-de-combate-as-fraudes-na-saude.html
www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/ans-deve-aproximar-contato-com-planos-para-combater-fraudes-diz-rebello-11042023
