Tenho certeza que aqueles que lidam com contas médicas em instituições de saúde muito provavelmente já se depararam com a Glosa 1714 e ficaram se perguntando o que houve de errado durante o faturamento da conta. Estou certo?
Nessa matéria, você irá solucionar de uma vez por todas quais são as causas mais comuns da Glosa 1714, e quais ações podem ser tomadas para evitá-la de forma eficiente.
✖️ Glosa 1714 - Valor do serviço superior ao da tabela
Resumidamente, a Glosa 1714 indica que o valor do serviço cobrado é superior ao valor estabelecido na tabela de referência pela operadora. Ou seja, a cobrança é rejeitada porque o valor cobrado é maior do que o valor que a operadora está disposta a pagar. Bom, isso você já sabe, mas você sabe quais são os erros de faturamento que passam despercebidos e geralmente terminam em glosa?
Principais erros que geram a Glosa 1714
- Erro de digitação no valor do procedimento: quando por exemplo, o procedimento tem valor tabelado de R$150,00, mas o faturista informa R$1.500,00 por engano.
- Cobrança de valor com reajuste não homologado pela operadora: quando o prestador reajustou seus preços mas a operadora ainda não reconheceu oficialmente o valor.
- Cobrança de honorário médico fora do padrão da tabela: por exemplo, um honorário médico de anestesista é cobrado acima do permitido para o procedimento segundo a AMB ou TUSS contratada.
- Erro na seleção do código do procedimento (TUSS ou CBHPM): quando é informado um código de outro procedimento mais complexo e caro do que o que foi realmente executado.
- Cobrança de materiais e medicamentos acima do acordado: quando por exemplo, um medicamento é cobrado com base no preço de mercado, mas a operadora só paga um valor da tabela referencial (ex: Brasíndice).
- Uso indevido de multiplicadores (quantidade ou porte errado): quando o procedimento é cobrado mais vezes do que deveria, ou com acréscimos incorretos.
- Inconsistência na guia de cobrança: quando por exemplo, o campo "Valor Unitário" é preenchido errado, com o valor total, e vice-versa.
A culpa pode ser da operadora!
Caso nenhum dos erros acima tenha ocorrido durante o faturamento, pode ser que a tabela de referência da operadora esteja desatualizada e sem algum reajuste, ou que a operadora realizou alguma alteração contratual sem informar devidamente o prestador.
🤔 Recebi a glosa 1714. E agora?
Calma, antes de sair correndo para abrir um recurso de glosa, tenha certeza de que a glosa foi aplicada corretamente pela operadora, você pode estar diante de uma Glosa Linear sem justificativa.
⚡ O perigo da Glosa Linear
É comum que os convênios apliquem Glosas Lineares de maneira ampla e irrestrita, sem qualquer justificativa aos prestadores, mesmo quando eles atendem a todas as exigências contratuais e as boas práticas médicas. É aí que está o perigo: antes de sair abrindo recurso de glosa, verifique se essas glosas são de fato válidas e possuem alguma justificativa.
⚠️ Antes de abrir um recurso de glosa, preste atenção!
Revise os demonstrativos de pagamento e verifique acordos contratuais, para ver se a sua instituição não caiu em uma glosa linear está diante de algum erro da operadora, como tabela desatualizada ou alterações contratuais sem comunicação ao prestador. Se achar necessário, entre em contato com a operadora para tirar esclarecimentos e entender o motivo da glosa.
💡 Prevenção da Glosa 1714
Aqui vão algumas dicas de como prevenir a Glosa 1714:
- Atualize e use a tabela correta:
- Certifique-se que o sistema de faturamento esteja configurado com os valores vigentes da tabela combinada com a operadora.
- Confirme sempre se há atualizações contratuais ou reajustes antes de cobrar.
- Validação automática no sistema:
- Configure o sistema (ERP, Tasy, MV, etc.) para não permitir lançamento acima do valor tabelado.
- Crie travas para impedir erros manuais na cobrança.
- Negociação formal de diferenças:
- Se a instituição quiser cobrar mais que o valor da tabela, precisa formalizar acordo prévio e ter isso documentado no contrato ou em aditivo.
- Revisão da cobrança antes do envio:
- Audite as contas antes de enviá-las, conferindo valores unitários e totais.
- Essa conferência pode ser manual ou feita por robôs de pré-auditoria (RPA ou Inteligência Artificial).
- Controle de exceções:
- Quando o procedimento envolver materiais especiais, técnicas diferenciadas ou exceções, anexe justificativas e orçamentos.
- Capacitação da equipe de faturamento:
- Treine o time para entender as tabelas aplicadas e as regras específicas de cada convênio.
- Comunicação rápida com a operadora:
- Se houver divergência de interpretação de tabela (por exemplo, versões diferentes da CBHPM), acione a operadora rapidamente para resolver antes de enviar a conta.
📝 Caso realmente seja necessário abrir um recurso de glosa, siga os seguintes passos:
1. Reúna a documentação necessária: Compile todos os documentos relevantes que sustentem a necessidade e a realização do serviço ou procedimento médico. Isso pode incluir prontuários, laudos, relatórios médicos, etc.
2. Verifique as normativas da ANS: Consulte as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que regem as glosas e os prazos para recursos.
3. Prepare o recurso administrativo: Redija um recurso detalhado, incluindo:
- Identificação completa do beneficiário (paciente).
- Número do protocolo da glosa.
- Justificativa clara e fundamentada do porquê o serviço/procedimento deve ser pago.
- Anexe todos os documentos relevantes que comprovem a realização e a necessidade do serviço.
4. Envie o recurso: Encaminhe o recurso para a operadora de saúde dentro do prazo estabelecido pelas normativas. Certifique-se de obter um comprovante de recebimento.
5. Acompanhe o processo: Mantenha contato com a operadora para verificar o status do recurso. Pode ser necessário fornecer informações adicionais durante o processo de análise.
6. Considere buscar orientação jurídica: Se necessário, consulte um advogado especializado em direito à saúde para assistência adicional.
Cada operadora de saúde pode ter procedimentos específicos para recorrer de glosas, então é importante seguir as instruções e prazos fornecidos pela própria operadora.
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