A glosa consiste na recusa de pagamento por parte da operadora por um serviço prestado ao paciente pelo prestador de serviço, como um hospital, por exemplo. Essa recusa representa um dos principais desafios no setor de faturamento e auditoria hospitalar atualmente, pois as guias médicas glosadas afetam diretamente o fluxo de caixa das instituições. Por esse motivo, saber identificar e solucionar os motivos de glosa é fundamental para minimizar perdas.
Para auxiliar nesse processo, vamos destacar os motivos mais comuns de glosa na rotina da auditoria e como abordá-los de forma prática e eficiente.
Identificando o código da glosa
As glosas podem ocorrer por várias razões, incluindo erros administrativos, de faturamento, ou questões técnicas. Elas se dividem em três categorias principais: administrativas, técnicas ou lineares. Para saber lidar com as glosas é essencial que a instituição tenha acesso à comunicação oficial da operadora do plano de saúde ou seguradora, a fim de entender o motivo da glosa. As glosas são comunicadas através de um documento ou notificação que apresenta os detalhes da recusa, incluindo o respectivo código identificador.
Um alinhamento prévio entre as partes é crucial, pois embora a maioria das operadoras utilize o padrão TISS para codificação, é comum que um mesmo código seja aplicado a diferentes motivos de glosa. Além disso, algumas operadoras podem ter suas próprias listas de códigos e significados.
A seguir, listamos algumas das glosas mais frequentes observadas nas instituições, com base no padrão TISS:
GLOSA 1702 – Cobrança de procedimento em duplicidade: Essa glosa é gerada quando um mesmo procedimento é cobrado mais de uma vez no mesmo dia e pelo mesmo profissional. Para evitá-la, é crucial que a instituição informe a data e a hora exatas dos procedimentos listados na mesma guia. Caso os procedimentos estejam em guias separadas, as datas e horas também devem ser indicadas com uma justificativa. Além disso, se mais de um procedimento com o mesmo código for solicitado, é importante alinhar as informações para evitar confusões.
GLOSA 1818 – Cobrança de procedimento sem autorização prévia: Muitos planos de saúde exigem autorização antes da realização de certos procedimentos. Se essa autorização não for obtida, a glosa 1818 será aplicada, resultando na negativa do pagamento. Isso também pode ocorrer devido a erros de processo, como senhas incorretas ou vencidas.
GLOSA 1414 – Data de validade da senha expirada: A guia é glosada por esse motivo quando a data de execução do procedimento ou item for posterior ao prazo de validade da senha de autorização.
GLOSA 1816 – Cobrança incompatível com a evolução clínica: essa glosa ocorre quando os procedimentos solicitados não correspondem com a evolução clínica do paciente ou não são considerados adequados para o diagnóstico ou tratamento realizado. A falta de laudos médicos que justifiquem os procedimentos ou limites de cobertura aplicados pela operadora também podem resultar nessa glosa. Por exemplo, o médico solicita 40 variações do exame RAST, que possuem o mesmo código, e a operadora só cobre a realização de 30. Nesse caso, é importante verificar as opções de cobertura disponíveis antes de proceder com o exame.
GLOSA 1707 – Falta de informação sobre a tabela de valoração: indica problemas de credenciamento entre as partes. Nesse caso, é necessário verificar o contrato do prestador e esclarecer as informações sobre procedimentos e pagamentos.
Também pode indicar um erro de preenchimento no lote de envio das contas, com apontamentos incorretos de códigos e tabelas de valoração de item/procedimento/código de cobrança.
GLOSA 3052 – Documentação incompleta, incorreta ou ausente: essa glosa se refere a falhas no envio de documentação. É importante atentar-se aos formatos e preenchimentos exigidos por cada operadora, garantindo que toda a documentação necessária seja apresentada corretamente. Pode indicar a falta de envio de um pedido médico que comprove o atendimento, da assinatura do beneficiário, da data de realização do atendimento, dentre outros. As regras são variáveis. Há operadoras que, por exemplo, aceitam cópia do documento e outras que só aceitam a via original. Portanto, é importante conhecer as políticas de cada operadora para evitar problemas na submissão de documentos.
GLOSA 1817 – Cobrança de procedimento já incluído no procedimento principal: Essa glosa é aplicada quando um procedimento é considerado concomitante ao procedimento principal. É fundamental consultar o médico assistente para garantir a cobrança adequada.
GLOSA 1714 – Valor do serviço superior ao da tabela: Essa glosa acontece quando o valor cobrado é maior que o estipulado na tabela de referência da operadora. Pode indicar um problema de tabela dentro da operadora, onde a mesma não aplicou algum reajuste em seu sistema. A falha também pode se originar durante o atendimento ao beneficiário, caso o plano não seja corretamente alocado na abertura da guia. Para evitar essa glosa, é importante revisar os demonstrativos de pagamento e verificar acordos contratuais para evitar esse tipo de glosa.
GLOSA 1018 – Empresa do beneficiário suspensa/excluída: A guia é glosada por esse motivo quando na data do atendimento a empresa do cliente está com o atendimento suspenso ou excluído. Para evitar glosas desse tipo, o prestador cooperado deve atentar-se ao preenchimento correto da data de realização do procedimento durante a execução da guia.
GLOSA 1010 – Assinatura do titular/responsável inexistente e GLOSA 1319 – Guia sem assinatura do assistido: A guia será glosada por esse motivo quando a conta for encaminhada à operadora sem a assinatura do paciente ou de algum responsável.
GLOSA 1709: Falta de prescrição médica: a guia é glosada com esse motivo quando, conforme parecer técnico (enfermagem), na guia física encaminhada pelo prestador não conta a prescrição médica do item cobrado. Para evitar essa glosa, o prestador deve cobrar apenas o que houver na prescrição médica.
O que fazer em casos de glosa?
Em caso de glosa na instituição, é possível abrir recursos para tentar reverter a situação e isso faz toda a diferença para os resultados financeiros da organização.
Veja as etapas necessárias para abrir um recurso de glosa.
Como evitar as glosas?
Melhorar os códigos de processamento através de Inteligência Artificial: muitas recusas ocorrem em razão do preenchimento incorreto da prescrição médica, como a ausência de procedimentos e medicamentos.
Uma maneira de reverter essa situação é o investimento em tecnologias como a plataforma de Inteligência Artificial do Dr. Marvin, que automatiza a auditoria e o faturamento hospitalar. Conheça mais sobre a nossa ferramenta que ajuda a prevenir as glosas.
