Os vários motivos para as glosas

As glosas são geradas por uma série de motivos que variam desde a falta de documentação adequada, valores divergentes de cobrança, bem como o faturamento de itens ou quantidades que fogem às boas práticas médico-hospitalares.

As glosas podem ser de 3 tipos: glosa administrativa, glosa técnica ou glosa linear.

 


Glosa Administrativa

As glosas administrativas são as mais comuns e tem a caraterísticas de serem geradas por falhas no processo administrativo, como por exemplo:

  • Ausência ou preenchimento incorreto das guias de autorização;
  • Valores do ítens fora da faixa acordada nos contratos;
  • Códigos de procedimentos incorretos;
  • Datas dos atendimentos fora dos prazos de atendimento;
    etc.

Glosa Técnica

Já as glosas técnicas ocorrem em função de algum procedimento médico inadequado ou que não sigam as boas práticas médico-hospitalares, como por exemplo:

  • Falta de checagem medicamentos;
  • Falta descrição dos procedimentos cirúrgicos;
  • Falta evolução da equipe de assistência;
  • Procedimentos realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
  • Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente;
  • Falta de prescrição de procedimentos ou medicamentos;
    etc.

Glosa Linear

Ainda existem as glosas lineares que são aquelas que geradas pelos convênios de maneira ampla e irrestrita, sem qualquer justificativa aos prestadores, mesmo que esses tenham atendida a todas as exigências contratuais e as boas práticas médicas. Muitas vezes tais glosas não são apresentadas para os prestadores. Essa conduta pode ser caracterizada como prática irregular e o convênio pode sofrer ações de medidas regulatórias por parte da ANS.

As glosas ocorrem devido pesados investimentos realizados pelos convênios médicos em tecnologia e na capacitação de auditores de modo que eles tenham a capacidade de analisar as contas médicas e detectar qualquer anomalia na conta recebida. Uma vez encontrada qualquer mínima inconsistência, o convênio glosa o item e devolve a fatura ao prestador para ser justificada.

Apesar do jogo de forças ser desigual, visto que os convênios dispõe de grandes recursos, é justo que a conta seja analisada por eles. Entretanto o que muitas vezes ocorre é que os convênios utilizam o recurso da glosa linear para manter o seu fluxo de caixa (do convênio) estável, independente se a glosa é ou não procedente.

Com esse tipo de ação os prestadores de serviços acabam ficando na dúvida se a glosa é ou não procedente e o tempo e esforço para analisar e justificar o caso muitas vezes inviabiliza o seu recebimento, ou seja: é mais caro justificar a cobrança do que receber o valor propriamente dito.

A maneira mais eficiente de dar as garantias aos prestadores de que as contas estão enviadas de acordo com os requisitos necessários é ter um setor de faturamento especializado e munido de tecnologia para auxiliar na auditoria de suas contas e minimizar os impactos dos atrasos de recebimento. Com esses esforços é possível mensurar os erros causados pela equipe interna e assim atuar na melhoria do processo, ajuste nos sistemas ou mesmo capacitações e treinamento da equipe.

É importante fazer o acompanhamento sistemático e constante das glosas, pois um número baixo de glosa não significa que o faturamento está sendo realizado com qualidade e eficácia. As guias podem simplesmente estarem incompletas, uma vez que os itens não tenham sido devidamente registrados no sistema de gestão.

A utilização de ferramentas para o controle é fundamental para garantir que o processo de cobrança está correto e assim a glosa linear pode ser identificada com mais rapidez e as devidas ações tomadas junto a ANS.