Se você atua na auditoria de contas médicas, atenção redobrada: a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) divulgou os novos resultados do Monitoramento da Garantia de Atendimento, que refletem diretamente não só na relação com os beneficiários, mas também com os prestadores. E os números preocupam:
- 540 operadoras ficaram na Faixa 0 (melhor desempenho);
- 120 operadoras foram classificadas na Faixa 3 (pior desempenho), podendo sofrer penalidades, como a suspensão da comercialização de planos.
📌 O que é o Monitoramento da Garantia de Atendimento?
É a fiscalização da ANS para garantir que as operadoras de planos de saúde cumpram os prazos máximos para consultas, exames e procedimentos, conforme a RN nº 259/2011.
A ANS:
- Avalia reclamações dos beneficiários;
- Calcula o desempenho das operadoras;
- Pode aplicar multas, exigir correções ou até suspender a venda de planos em caso de falhas;
- Exige que a operadora ofereça alternativas (como reembolso ou atendimento fora da rede) se não houver prestador disponível.
📊 O que mudou a partir de julho de 2024?
Na 608ª Reunião da Diretoria Colegiada da ANS (01/07/2024), o modelo de monitoramento foi aprimorado. As principais mudanças foram:
- Uso de uma nova base de dados, mais abrangente e focada nas reclamações diretas dos beneficiários, que antes era baseada nas demandas classificadas pela Diretoria de Fiscalização.
- Foco especial em negativas de cobertura e descumprimento de prazos;
- Substituição da análise manual por um modelo automatizado, baseado em dados reais de demandas não resolvidas.
- O novo sistema permite identificar com mais precisão os gargalos assistenciais.
🚦 Como funciona a classificação das operadoras?
As operadoras são distribuídas em faixas:
- Faixa 0 → Melhor desempenho (baixo índice de reclamações assistenciais)
- Faixa 3 → Pior desempenho (sinal de alerta crítico)
Operadoras que permanecerem na Faixa 3 por dois ciclos consecutivos poderão sofrer penalidades, com a suspensão da venda de determinados planos.
🔍 O que os resultados do 4º trimestre de 2024 revelam?
- 540 operadoras ficaram na faixa zero.
- 120 operadoras foram enquadradas na faixa 3.
Neste momento, ainda não haverá suspensão da comercialização de planos de saúde, pois o monitoramento considera os resultados de dois ciclos seguidos.
🚑 Por que isso impacta diretamente seu trabalho como auditor?
Operadoras sob risco tendem a apertar a fiscalização sobre os prestadores — e aí entram glosas, exigências mais rigorosas e conferências ainda mais criteriosas.
É fundamental que os enfermeiros auditores estejam atentos à aderência dos prontuários e das contas médicas aos prazos, coberturas contratuais e protocolos assistenciais.
O monitoramento também serve como um termômetro de risco. Se você presta serviço para uma operadora que está na faixa 3, é hora de reforçar as boas práticas na documentação e nos registros clínicos para evitar problemas.
🤖 A tecnologia como aliada dos auditores
Diante de um cenário cada vez mais exigente, a Inteligência Artificial se torna uma aliada estratégica tanto para auditores hospitalares quanto para auditores das operadoras. O Dr. Marvin é uma plataforma que acompanha todas as etapas da auditoria de contas médicas, garantindo que, nos hospitais, todos os procedimentos realizados estejam devidamente registrados e cobrados, evitando erros, omissões e perdas. Para as operadoras, o sistema automatiza a análise das contas, identificando itens sem documentação, apontando inconsistências e realizando glosas automáticas conforme regras contratuais e regulatórias.
Além disso, o Dr. Marvin oferece uma negociação eletrônica entre operadoras e prestadores, permitindo ajustes na conta antes mesmo da emissão, eliminando retrabalho, papelada e reduzindo conflitos. Essa automação gera a chamada “conta limpa”, trazendo mais agilidade, segurança, transparência e compliance para toda a cadeia da saúde.
💡 Fica o alerta para os auditores:
Agora, mais do que nunca, é essencial:
- Manter os registros clínicos alinhados e atualizados.
- Garantir que as contas estejam amparadas por documentação robusta.
- Antecipar-se às glosas e aos apontamentos, validando se o que foi assistido está refletido de forma coerente na conta médica.
O Monitoramento da ANS não é só um reflexo das operadoras — ele é, também, um espelho dos processos de assistência e faturamento dos prestadores. Fique atento. O seu trabalho faz a diferença no resultado de toda a cadeia da saúde.
💡 Aproveite para baixar o Manual Anti-Glosa:
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