Segundo item da pesquisa: “Até mesmo quem faz auditoria médica não consegue garantir que as contas auditadas estejam corretas.”
Abaixo segue uma síntese de como é feito o processo de auditoria de contas médicas e faturamento pelas entidades:
- Consulta um prontuário;
- Conta os medicamentos utilizados;
- Conta os materiais utilizados;
- Lê a evolução a dos profissionais envolvidos (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros);
- Confere as diárias;
- Confere as taxas;
- Confere utilização de gases;
- Confere laudos de exames;
- Confere assinaturas;
- Faz os lançamentos no ERP (sistema de gestão da entidade);
- Gera os protocolos para os convênios;
- Gera o XML;
- Envia o XML para cada convênio;
- Gera a nota fiscal.
Quais problemas são identificados no processo acima:
- É manual (aumenta exposição a erros);
- Sem quaisquer validações via sistema (não existe ferramenta que valide o fluxo);
- As regras de validação estão na cabeça das pessoas (risco de perda de conhecimento);
- O XML gerado não é conferido justamente pela complexidade do arquivo;
- O tempo despendido nesse processo é enorme.
Agora imaginem esse processo em contas de internação com períodos superiores a 30 dias… Esse fato potencializa ainda mais os erros no processo de auditoria e faturamento de contas médicas.
Essas são as principais razões que levam as entidades a não garantir a qualidade da auditoria (humanamente inviável e visto como sendo um processo caro) e é um prato cheio para os convênios e suas glosas.
Trabalho operacional X Prazo X Análise
Observem que o trabalho é árduo e considera um razoável volume de dados (entre leitura de prescrições, evoluções e lançamentos em contas). Acrescente a isso, o prazo limite de 60 dias para apresentar a conta.
O que a equipe precisa fazer? Baixar a cabeça e trabalhar, certo? Verdade, mas com isso o tempo para análise desaparece e a qualidade da auditoria é comprometida.
No próximo informativo sobre a pesquisa que estamos apresentando iremos abordar o item: “Os conflitos entre o faturamento e o financeiro”.
