A saúde suplementar no Brasil enfrenta um dos maiores desafios dos últimos anos: as fraudes no setor, que consomem anualmente mais de 10% das receitas das operadoras, de acordo com o Estudo “Fraude no sistema de saúde brasileiro” da PwC Brasil.
Além disso, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) registrou mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis relacionadas a fraudes em planos médicos e odontológicos nos últimos cinco anos.
Entretanto, o prejuízo das fraudes vai muito além do aspecto financeiro, afetando diretamente os beneficiários. O aumento da sinistralidade decorrente dessas práticas resulta em elevações nas mensalidades, prejudicando a sustentabilidade do sistema como um todo.
Últimos casos de fraude na saúde suplementar 💸
➤ Em janeiro de 2025, a Polícia Federal deflagrou uma operação contra um esquema de fraudes no Sistema Nacional de Regulação (Sisreg) e outros sistemas do SUS, que envolvia a manipulação de filas para consultas médicas. Os suspeitos "seguravam" vagas, utilizando-as como moeda de troca por apoio político e votos nas eleições de 2024, com alguns envolvidos tendo mais de mil marcações no Sisreg para consultas e exames.
➤ No final de 2024, a Polícia Civil do Rio de Janeiro deflagrou a “Operação Bisturi”, voltada ao combate a fraudes em planos de saúde que resultaram em um prejuízo de R$ 50 milhões às operadoras. Os criminosos atuavam solicitando liminares judiciais para forçar as operadoras a autorizarem cirurgias com valores superfaturados, muitas das vezes com procedimentos que sequer eram realizados. Outra tática envolvia o pedido de reembolsos falsificados, utilizando nomes de médicos inexistentes ou já falecidos.
➤ As fraudes em planos odontológicos, antes menos comuns, têm aumentado nos últimos anos. Em São Paulo, uma operadora desconfiou ao receber pedidos de reembolso de 20 beneficiários com laudos idênticos, todos feitos por uma dentista e uma médica. Isso indicou que os diagnósticos eram falsificados, visando obter reembolsos para tratamentos estéticos, não cobertos pelos planos. O caso foi encaminhado ao Ministério Público de São Paulo em janeiro de 2025.
Principais tipos de fraudes:
1️⃣Fraude por prestadores de serviço
- Cobrança de procedimentos não realizados: Clínicas e hospitais faturam exames, consultas ou cirurgias que nunca foram feitas.
- Superfaturamento de serviços: Cobrança de valores acima do real para determinados procedimentos.
- Internações e cirurgias desnecessárias: Realização de procedimentos que não eram essenciais para inflar custos.
- Fraude em reembolsos: Emissão de recibos falsos para reembolso de serviços inexistentes.
É importante destacar que, muitas vezes, essas fraudes ocorrem de forma inconsciente por parte do prestador de serviços, devido a falhas na auditoria de contas. Essas falhas resultam em um controle inadequado sobre os procedimentos realizados e as cobranças efetivamente realizadas, permitindo que discrepâncias sejam ignoradas.
2️ Fraude por Beneficiários
- Empréstimo de carteirinha: Um segurado empresta seu plano para outra pessoa utilizar indevidamente.
Declaração falsa de informações: Omissão de doenças preexistentes ou alteração de informações para obter cobertura indevida. - Reembolso fraudulento: Beneficiários forjam recibos para obter reembolso por serviços que não foram prestados.
3️⃣ Fraude por Empresas Contratantes
- Inclusão de funcionários inexistentes: Cadastro de pessoas que não são funcionários para usufruírem dos planos empresariais.
- Alteração de informações trabalhistas: Mudança artificial na quantidade de funcionários para manter ou reduzir custos com planos de saúde.
4️⃣“Falsos Coletivos” - Fraude em planos coletivos por adesão ou empresarial
- Manipulação de dados (idade, declaração de saúde ou comprovação de plano anterior) para falsificação de critérios de elegibilidade, gerando o vínculo irregular de beneficiários.
- Criação de associações e empresas de fachada para garantir os requisitos necessários aos contratos.
- Irregularidade que visa mascarar planos individuais como coletivos, a fim de “escapar” da rigidez regulatória da ANS aplicada aos planos individuais.
- Nesses casos, as operadoras têm o direito de cancelar unilateralmente a prestação de serviço.
Prevenir é Melhor do que Judicializar: A Tecnologia no Combate às Fraudes 🤖
Uma solução mais eficaz do que a judicialização das ações fraudulentas é adotar estratégias de prevenção antes mesmo que as fraudes ocorram, evitando os custos elevados e desnecessários associados aos litígios judiciais, além de reduzir a dependência de um sistema de justiça sobrecarregado com demandas no setor da saúde suplementar.
A prevenção pode ser implementada por meio do uso de novas tecnologias, como softwares de detecção de fraudes, que analisam padrões suspeitos nas contas médicas e identificam irregularidades em tempo real. Algoritmos de aprendizado de máquina, por exemplo, podem ser treinados para analisar grandes volumes de dados e identificar anomalias ou comportamentos fora do comum, permitindo a detecção precoce de fraudes e a adoção de medidas corretivas antes que elas se concretizem, beneficiando tanto as operadoras quanto os beneficiários.
Entre em contato com a equipe do Doutor Marvin e entenda o que podemos fazer para reduzir as fraudes nas instituições de saúde.
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Referências:
PwC Brasil. Fraude no Sistema de Saúde Brasileiro. 14 jan. 2025. Disponível em: https://www.pwc.com.br/pt/estudos/setores-atividade/saude/2024/fraude-no-sistema-de-saude-brasileiro.html
FenaSaúde. Nos últimos cinco anos, volume de ações cíveis e notícias-crime contra fraudadores já ultrapassa 4 mil, aponta FenaSaúde. 05 fev 2024. Disponível em: https://fenasaude.org.br/noticias/nos-ultimos-cinco-anos-volume-de-acoes-civeis-e-noticias-crime-contra-fraudadores-ja-ultrapassa-4-mil-aponta-fena-saude
CBN Globo. PF mira esquema de fraudes na fila do Sisreg e outros sistemas do SUS. Disponível em: https://cbn.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2025/01/21/pf-mira-esquema-de-fraudes-na-fila-do-sisreg-e-outros-sistemas-do-sus.ghtml
O Globo. Operação da Polícia Civil investiga fraudes contra planos de saúde; rombo chega a R$ 50 milhões. Disponível em: https://oglobo.globo.com/economia/noticia/2024/11/25/operacao-da-policia-civil-investiga-fraudes-em-planos-de-saude-rombo-chega-a-r-50-milhoes.ghtml
Redação O Sul. Fraude contra operadoras de saúde chega a planos odontológicos. Disponível em: https://www.osul.com.br/fraude-contra-operadoras-de-saude-chega-a-planos-odontologicos/
