A gestão eficiente de recursos é crucial no setor de saúde devido à sua influência direta na qualidade dos serviços prestados e no acesso apropriado aos cuidados médicos.
Em um ambiente onde os recursos são limitados e as demandas são constantes, otimizar o uso de pessoal, equipamentos e suprimentos, é essencial para garantir que o maior número possível de pacientes receba atenção adequada. Nesse cenário, a auditoria em saúde desempenha um papel fundamental, assegurando o uso adequado e racional dos recursos financeiros, técnicos e humanos.
Tanto no âmbito privado quanto no público, os recursos são limitados, porém é notável que a saúde suplementar recebe uma maior atenção em relação aos investimentos em recursos humanos e tecnologia, resultando em um impacto menos acentuado em comparação ao setor público.
Fraudes e glosas não são o único problema
As fraudes são problemas e representam preocupações no âmbito público, levando o SUS a intensificar esforços para conter essas práticas excessivas. Leis como a da Transparência e a Anticorrupção, juntamente com o AudSUS, foram implementadas como salvaguardas preventivas.
As glosas também afetam o caixa das instituições de saúde, que deixam de receber recursos por diversos motivos:
- Documentação Incompleta ou Incorreta: A falta de documentação completa e precisa que comprove a realização do procedimento ou serviço médico pode levar à glosa.
- Codificação Incorreta: Erros nas codificações dos procedimentos médicos ou nas classificações dos diagnósticos podem resultar em glosas.
- Procedimentos Não Autorizados: Alguns procedimentos requerem autorização prévia do SUS para serem realizados. Se um procedimento for executado sem a devida autorização, a conta pode ser glosada.
- Procedimentos Médicos Não Necessários: Se um procedimento for considerado desnecessário para o diagnóstico ou tratamento do paciente, ele pode ser glosado.
- Falta de Comprovação de Atendimento: Se não for possível comprovar que o paciente compareceu ao estabelecimento de saúde ou que o atendimento foi realizado, a conta pode ser glosada.
- Desconformidade com Regulamentações: Qualquer desconformidade com as regulamentações do SUS, como a não realização de procedimentos dentro das diretrizes estabelecidas, pode levar à glosa.
- Elegibilidade do Paciente: Se o paciente não estiver elegível para receber os serviços cobertos pelo SUS, a conta pode ser glosada.
- Erros de Faturamento: Erros técnicos ou administrativos no processo de faturamento, como valores incorretos ou falta de informações essenciais, podem levar à glosa.
Porem é fundamental destacar que, de acordo com pesquisas realizadas na área, a quantidade de eventos não faturados pelos hospitais junto ao SUS supera a quantidade de eventos que o SUS glosa, ou seja, de acordo com estudos realizados, as instituições deixam de receber mais por não faturar do que por faturar de maneira incorreta.
Porque isso ocorre ?
Existem vários motivos para que as instituições deixem de enviar as informações completas para fazer o faturamento, dentre elas pode-se citar:
- Burocracia e Documentação: A complexidade burocrática do processo de faturamento no SUS pode gerar atrasos e erros. A documentação necessária para comprovar os procedimentos realizados pode ser extensa e exigir um acompanhamento meticuloso.
- Tecnologia e Sistemas de Informação: A falta de sistemas de informação eficientes e integrados pode dificultar o registro e a transmissão das informações necessárias para o faturamento adequado. Isso pode levar a erros, omissões e atrasos no processamento.
- Falta de Pessoal e Treinamento: A carência de pessoal qualificado para lidar com o processo de faturamento e a falta de treinamento adequado podem contribuir para erros e ineficiências no sistema.
- Fluxo de Informações entre Setores: A comunicação inadequada entre diferentes setores de uma instituição de saúde, como o setor clínico e o setor financeiro, pode prejudicar a coleta e a transmissão das informações necessárias para o faturamento correto.
- Alterações na Tabela do SUS: Mudanças frequentes na tabela de procedimentos e valores do SUS podem gerar confusão e erros no momento do faturamento, especialmente se os profissionais não estiverem atualizados sobre as alterações.
- Carga de Trabalho Elevada: Hospitais públicos muitas vezes lidam com uma grande demanda de pacientes, o que pode sobrecarregar os sistemas de faturamento e resultar em atrasos no processamento.
Ao examinarmos as principais razões que motivam a dificuldade do faturamento no âmbito do SUS, torna-se evidente que a maioria deles poderiam ser evitados através do aprimoramento dos processos e do aperfeiçoamento das competências dos profissionais responsáveis pelo faturamento.
Além disso, a alocação de recursos em tecnologia revela-se fundamental para capacitar esses profissionais a estruturarem as informações necessárias para a prestação de contas de forma mais eficiente, além de permitir que a equipe consiga cumprir todas as etapas que o faturamento demanda.
Se não mudar, sempre vai faltar recurso
O impacto dessa falta de atenção destinada ao faturamento das contas dos hospitais públicos resulta em distorções financeiras na captação dos recursos federais destinados ao município e a instituição, uma vez que faturando incorretamente o hospital perde o repasse devido das verbas federais.
Assuntos relacionados:
A inteligência artificial aplicada a auditoria de contas médicas funciona ?
Conheça o Dr. Marvin e veja como ele pode ajudar a sua instituição de saúde.
