A palavra “prontuário” vem do latim promptuariu (Substantivo masculino. 1. Lugar onde se guardam ou depositam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante).

No Brasil, o CFM (Conselho Federal de Medicina) define o prontuário como:
“O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Res. no 1.638/2002) e considerado de elaboração obrigatória pelo Código de Ética Médica (Art. 69)”. 

 

Informações necessárias no prontuário

O prontuário é um direito do paciente ou de seu responsável legal. Deve estar sempre atualizado e disponível, pois pode ser requisitado a qualquer instante.

Ele deve conter todo o conjunto de documentos e informações referentes aos cuidados médicos prestados ao paciente, tais como:

1. Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
2. Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
3. Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;
4. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;
5. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

Importância do prontuário para as várias equipes

• Para o paciente, seus responsáveis e familiares, trata-se de um importante registro de todos os acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente no período em que ele esteve na instituição;
• A equipe multidisciplinar utiliza o prontuário como uma ferramenta de comunicação entre os membros. É indispensável para garantir a continuidade do atendimento, tanto durante uma internação como no período entre as consultas ambulatoriais;
• Para a equipe administrativa, o prontuário é fundamental para auditar a conta médica e melhorar o faturamento hospitalar. Também é uma fonte valiosa de informações para evitar a glosa, que hoje afetam um número relevante das contas hospitalares.
• Para o departamento jurídico é o documento com valor legal, que registra detalhadamente o que foi realizado no atendimento do paciente, com datas e horários. É com base nesse documento que o juiz irá analisar um caso de processo contra a instituição.

Dicas de preenchimento

Algumas dicas básicas para o preenchimento do prontuário:

• O prontuário e a ficha de atendimento devem ser legíveis.
• Utilizar vírgula para separar casa decimal.
• Atenção especial no registro dos horários.
• Todo registro deve ser assinado (manual ou eletronicamente). O uso de carimbos não é obrigatório, mas recomendado.
• Manter registros atualizados, principalmente sobre internações e avaliações médicas.
• Registrar modificações nas prescrições, bem como data e horário da prescrição.
• Registros devem ser feitos diariamente.
• Sempre que possível escreva por extenso.

Responsabilidade

O principal responsável pelo preenchimento do prontuário é o médico, sendo considerável prática ilegal delegar o seu preenchimento a outras pessoas não habilitadas perante o CFM.

Também podem ser responsabilizados os demais profissionais da instituição, a hierarquia médica, as chefias de equipe e o diretor da divisão médica ou diretor técnico.

As anotações de enfermagem (evolução,  prescrição, relatórios) devem ser registrados e assinados, pois também auxiliam na interpretação do atendimento prestado ao paciente.

Por ser considerado um documento legal, a sua perda ou extravio deve ser comunicada à autoridade policial, de modo que um Boletim de Ocorrência seja registrado.